ORGANISATION NATIONALE DES SYNDICATS d’INFIRMIERS LIBERAUX Région Réunion

B.P. 12 97411 Bois de Nèfles Saint Paul Tel/Fax : 0 262 44 33 06

L’Organisation Nationale des Syndicats d’Infirmiers Libéraux est un syndicat représentatif de la profession au niveau National, il est représenté dans toutes les régions de Métropole, y compris donc à la Réunion .

La section régionale regroupe 200 des 400 Infirmiers Libéraux que compte l’île .

Notre organisation syndicale s’est toujours positionnée contre les différentes Convention Nationales, ce qui nous excluait donc de la vie conventionnelle, alors même que nous représentons la majorité des professionnels en activité . Cette incohérence s’est accentuée encore depuis Février dernier, date à laquelle 4 organisations syndicales se sont unies, sous le nom de CONVERGENCE, affaiblissant d’avantage le seul partenaire conventionnel que les Caisses d’Assurance Maladie prétendent avoir : la F.N.I. (Fédération Nationale des Infirmiers).

Une situation qui est encore plus sensible dans notre département, où on peut affirmer que ce syndicat signataire ne rassemble que les 3 ou 4 personnes présentes en Commission Paritaire, et qu’aucune information n’est donnée aux professionnels . Peut-on encore parler dans ce cas de représentants de la profession ?

Nous restons les seuls partenaires incontestables de la profession, nous sommes la seule organisation syndicale pouvant se prétendre représenter notre profession .

Aujourd’hui se réunit la Commission Départementale des Infirmiers, cette réunion qui servira à donner son avis sur les situations de dépassement de seuil d’activité pour l’année 1998 des 58 professionnels concernés, cette commission dite " paritaire " sera composée, comme cela se passe depuis un an maintenant, sans la section professionnelle, seule la section sociale se retrouve à statuer sur les dossiers . En effet, la F.N.I. boycotte dans toutes les régions, sa participation aux commissions paritaires .

Nous vous proposons, afin de mieux comprendre la situation, de faire un historique de la situation, dans un second temps, nous vous présenterons l’évolution de l’activité des Infirmiers Libéraux, puis nous évoquerons d’une part les problèmes techniques du suivi de l’activité individuelle et d’autre part les problèmes de santé publique qui risquent de se poser si aucune solution n’était trouvé .

1 - LA CONVENTION NATIONALE :

Depuis de nombreuses années, l’exercice libéral de la profession d’Infirmier est régi par une Convention Nationale avec les Caisses d’Assurance Maladie . En 1992, de nouvelles mesures avaient été introduites, qui n’ont plus fait l’unanimité au sein de la profession, notamment l’instauration de :

• Conditions d’installation et de remplacement, obligeant notamment les jeunes diplômés à travailler 3 ans en milieu hospitalier, avant de pouvoir accéder a l’exercice libéral, jusque là très pourvoyeur d’emploi .
• Seuil d’efficience qui n’était rien d’autre qu’une maîtrise strictement comptable de notre activité .

Il est précisé dans cette convention que :

• il y a nécessité de " parvenir à une régulation concertée et médicalisée de l’évolution des dépenses de soins infirmiers pris en charge par l’assurance maladie " .
• les parties signataires " entendent maintenir l’activité professionnelle dans des conditions compatibles avec la distribution de soins de qualité "
• le mécanisme de régulation mis en place " tient compte de la volonté des parties signataires d’agir sur le volume des actes effectués...et de privilégier la qualité des soins et le développement des alternatives à l’hospitalisation "
• " le taux d’évolution des dépenses... est défini annuellement par voie d’avenant à la convention ... "
• pour atteindre l’objectif prévisionnel d’évolution des dépenses, il a été convenu de mettre en place un groupe de travail " environnement médico-social " chargé de mieux identifier les besoins de santé de la population au niveau local ... " Ce groupe de travail rassemble les données relatives à l’offre globale de soins permettant de mieux cerner les spécificités régionales "
• Le seuil d’activité individuelle ou " seuil d’efficience " est fixé à 23000 coefficients AMI et/ou AIS remboursés au cours de l’année civile considérée .
• le dépassement du seuil d’efficience annuel entraîne " un reversement constitué d’une partie des dépenses remboursées par l’Assurance Maladie, effectué par la professionnelle à la CPAM du lieu d’exercice professionnel principal " .

Dès 1992, notre organisation syndicale s’était démarquée en refusant de signer le texte, et en intentant des recours devant le Conseil d’Etat, ces recours ont abouti à deux reprises à l’annulation de la Convention .

La dernière date de 1997 : même contenu, mêmes signataires, malgré l’opposition franche et massive qui s’était manifestée cette année là, par les élections à notre Caisse de Retraite, les résultats ont montré un vote massif pour la liste d’union O.NS.I.L./S.N.I.L./PROFIL : 75 % .

Encore une fois, nos propositions n’avaient pas été prises en compte, de nouveau l’O.N.S.I.L. se retrouvait exclue de la vie conventionnelle, malgré sa représentativité forte et certaine .

2 - ACTIVITE DES INFIRMIERS LIBERAUX ET EVOLUTION DES DEPENSES DE SOINS INFIRMIERS :

Il faut rappeler certains principes fondamentaux :

• l’Infirmier(e) n’agit que sur prescription médicale, il(elle) ne peut maîtriser son volume d’activité, car seul le médecin pourra décider de la nécessité de soins infirmiers .
• le libre choix du praticien est un droit fondamental des assurés sociaux .
• l’Infirmier(e) est tenu de répondre à une demande de soins quand elle se présente, il y a donc une obligation de soins d’un point de vue éthique et déontologique .

L’activité des infirmiers à domicile est restée pendant de nombreuses années une activité d’assistant techniques du médecin, avec une activité largement constituée d’actes techniques, d’injections ou de pansements .

Depuis 6 ans environ, nous devons faire face à une demande croissante de prise en charge de personnes âgées et/ou handicapées à domicile, il s’agit là d’actes de " nursing ", prévoyant la prise en charge globale du patient . Le développement de ces actes permet de maintenir à domicile des personnes relevant bien souvent d’une prise en charge institutionnelle .

La modernisation de la profession, due en grande partie à la volonté des professionnels eux-mêmes et des organisations représentatives, a généré l’émergence de soins plus spécialisés (dialyse péritonéale, soins aux patients sidéens, aux cancéreux, aux patients en fin de vie, aux enfants atteints de mucoviscidose ...). Le développement de ces soins n’a pu se faire que grâce à un partenariat actif avec les différents milieux hospitaliers, eux aussi confrontés à la limitation de leur budget, et devant donc réduire les durées d’hospitalisation, comptant ainsi sur le dynamisme et la qualité des intervenants libéraux, et réduisant de ce fait les coûts pour l’Assurance Maladie .

Cette politique de développement d’alternatives à l’hospitalisation, largement promu par les derniers gouvernements, y compris le présent (cf. interview de Mme AUBRY, Ministre de la Santé), représente un programme ambitieux dans lequel les infirmiers libéraux se retrouvent, et sont pleinement conscients du rôle important qu’ils ont à jouer .

De même, la nécessité de réorganiser la distribution des soins, par le développement de réseaux de soins, avec le multi-partenariat que cela suppose, a été une piste de travail amorcée depuis la fin des années 1996, par notre organisation syndicale.

Malheureusement, les discours sont beaux et encourageants, mais encore une fois, même si des initiatives sont prises par la profession, les moyens et la reconnaissance manquent encore .

Bien évidemment, ces efforts de modernisation ont un coût, mais les moyens disponibles restent les mêmes. En clair il faut faire d’avantage et mieux avec des moyens identiques voire même diminués. En aucun cas, on ne prendra en compte les économies réalisées par la prise en charge de plus en plus précoce des patients à domicile, suite à une hospitalisation, par la prise en charge de patients atteints de pathologie lourde, jusque là relevant de soins en milieu hospitalier .

L’évolution des dépenses de soins infirmiers d’une année sur l’autre a pourtant toujours été respectée, le pourcentage fixé en 1997 était de + 2,5%, ce taux a non seulement été respecté, mais il a même régressé cette année là de - 1,1% .

Nous restons donc bien dans cette enveloppe globale, mais il se trouve que certains professionnels sont pénalisés par le deuxième processus de régulation instauré, qui est un contrôle individuel de l’activité .

Cette limitation purement comptable des actes est inacceptable, car elle porte atteinte à l’exercice dit LIBERAL de la profession, elle empêche à l’assuré de choisir librement son infirmier (du fait de l’incapacité pour celui-ci de prendre en charge le patient sous peine de dépasser son " quota " d’actes), elle ne tient pas compte de l’évolution des soins infirmiers vers des soins lourds pour des pathologies complexes avec des cotations, tout à fait justifiées, mais élevées .

Car cette limitation ne représente pas un certain nombre de patients à visiter, mais un certain nombre de cotations d’actes effectués .

Nous vous donnons ci-après quelques exemples :

• une injection intramusculaire est cotée AMI 1, elle coûte 16,50 Frs, notre compte d’activité sera affectée d’1 coefficient .
• une prescription d’une perfusion à domicile, peut être cotée AMI 10, soit 10 coefficients, pour une vingtaine de minutes de soins .
• la prise en charge d’un patient cancéreux ou immuno-déprimé peut engendrer des cotations de 15 à 20 coefficients par jour (465 à 620 par mois, 5580 à 7440 par an).
• la prise en charge d’un patient âgé ou handicapé pour des séances de nursing, peut être côté de 3 à 12 coefficients par jour (93 à 372 par mois, 1116 à 4464 par an) .

Il est bien évident, que cela ne concerne là que des cotations pour un seul patient, et qu’il convient de rajouter :

• la prise en charge strictement quotidienne des diabétiques insulino-traités non autonomes, du fait de complications existantes ou de leur âge ou de facteurs généraux tel que l’illétrisme ..
• la prise en charge de soins courants, tels que des pansements, des injections ou d’autres soins divers de manière ponctuelle .

Il est donc aisé de comprendre que les professionnels arrivent très rapidement à leur seuil d’activité. Il est certain, que si nous n’assurons pas ou plus la prise en charge de patients et de pathologie lourdes à domicile, relevant il y a encore quelques années de l’hôpital, les problèmes de seuil d’activité n’existeraient pas, car nous le constatons tous, la prescription de soins courants est en diminution depuis 4 à 5 ans .

C’est donc une véritable modernisation du rôle des infirmiers libéraux qui s’est progressivement mise en place, besoin de modernisation ressenti par les professionnels et encouragés par les pouvoirs publics .

Cette modernisation s’est traduite par la création des réseaux de soins HIV dans le Sud et le Nord, la création d’une structure de coordination de soins avec le CHGSPT, la création de réseaux pour la maladie diabétique dans l’Ouest et l’Est, notamment .

Pourtant, nous n’avons pas constaté de modifications réglementaires, malgré cette évolution .

Le dépassement du seuil d’activité a concerné la première année 50 professionnels, la plupart d’entre eux ont reversés, la seconde année, seulement 20 professionnels étaient concernés, ce qui témoignait bien l’effort d’adaptation de la profession à cette limitation, pour l’année 1998, 58 professionnels sont concernés .

Cela montre bien qu’il y a un malaise profond et qu’il y a une difficulté grandissante à pouvoir respecter cette limitation, il ne peut être question d’actes volontaires de professionnels qui accepteraient de travailler tout en sachant qu’ils devront reverser les honoraires encaissés. En fait, il ont dû faire face à une demande pressante de soins, n’ayant pas trouvé d’autres alternatives .

Car, c’est justement le manque d’alternatives qu’il convient de faire remarquer :

• il est très difficile de trouver un collaborateur ou un(e) associé(e), du fait des conditions exigées pour l’exercice libéral . Les infirmiers diplômés sont là, ils sont formés dans les deux institut de formation de l’île, ils se retrouvent sans emploi pour certains, du fait de l’impossibilité d’accéder à l’exercice libéral .
• pour ceux qui remplissent les conditions conventionnelles, ils préfèrent exercer en tant que remplaçant(e), mais la convention prévoit que l’activité du remplaçant est comptabilisée sur celle du titulaire du cabinet, ce qui n’affecte donc pas le résultat final .

La convention se contredit donc, elle impose les quotas d’activité, tout en établissant l’obligation déontologique de soins et de suivi des patients, et en diminuant la possibilité de recours à d’autres professionnels diplômés . Elle est donc inapplicable dans les faits .

4 - PROBLEMES TECHNIQUES DANS LE SUIVI DE L’ACTIVITE

Les professionnels rencontrent des difficultés à suivre et comptabiliser les actes qu’ils effectuent en effet, les accords sur l’informatisation des cabinets ne sont jamais intervenus et très peu de professionnels s’y sont intéressés.

Cela représente donc un travail énorme, de comptage manuel, tout comme le fait la CGSS, ce qui explique les erreurs constatées.

• La CGSS est tenue de fournir aux professionnels un relevé intermédiaire d’activité, correspondant aux 6 premiers mois de l’année. Ce relevé doit être envoyé avant la fin du 3^ème trimestre de l’année civile considérée, il doit servir à juguler l’activité du second semestre, afin d’éviter le dépassement. Mais, la CGSS comptabilise les actes payés jusqu’au 30 juin, ce qui du fait de retards de paiement incombant à la CGSS, fait stopper le comptage au mois d’avril. Il ne saurait prétendre alors représenter l’activité d’un semestre total, bien que les services de la CGSS aurait eu le temps de tout comptabiliser, puisqu’ils n’envoient ces relevés que vers le 30 septembre. Nous dénonçons donc, ce relevé intermédiaire qui n’est pas suffisamment explicite, faussé et trompeur.
• Les seuils d’efficience correspondent donc à un volume d’activité compatible avec la distribution de soins de qualité sur l’année civile considérée. Comment expliquer alors, que la CGSS rajoute l’ensemble des cotations des actes effectués l’année précédente, qui ont été payés au cours de l’année civile considérée, du fait du retard de paiement des Caisses ou de certaines mutuelles. Le critère qualité de soins ne peut plus être retenu, quand on inclut l’activité de l’année précédente.
• Le comptage des actes reste fortement contesté par les professionnels, qui ne retrouvent pas les mêmes chiffres que la CGSS. Peuvent-ils jugés et condamnés sur l’intime conviction des Caisses uniquement ?
• L’activité payante -ce sont les assurés qui disposent d’une mutuelle ou ceux qui se font rembourser directement par l’Assurance Maladie- est gérée non pas à la Réunion, mais à Bordeaux. Le suivi de l’activité et le relevé émanent de cette région. Les chiffres avancés par la CGSS ne correspondent pas à l’activité réelle des professionnels, et aucune vérification n’est possible, est-ce là encore un élément exact et précis pour condamner un infirmier à reverser ?

5 - PROBLEMES DE SANTE PUBLIQUE

L’application de cette convention ne se fait que par ses mauvais aspects, en effet, pour mieux faire avaler le texte par la profession, de bonnes mesures avaient été prises simultanément :

• la Formation Continue des infirmier(e)s, avec un programme riche et intéressant et la possibilité d’obtenir une indemnité de pertes de ressources (N.B. : financée par une cotisation spéciale à un fond de formation) . Cette formation a eu du mal à se mettre en place, une fois appliquée, cela a duré un an, depuis cette année, nous continuons à cotiser, les formations peuvent avoir lieu, mais l’indemnité de perte de ressources ne peut plus être versée ... . La formation continue des infirmiers libéraux reste le gage essentiel d’une distribution de soins de qualité, conforme aux évolutions médicales et aux nouvelles techniques.
• Le respect du taux d’évolution des dépenses de soins Infirmiers, devait permettre les revalorisations tarifaires, par voie d’avenant annuel . Les efforts consentis en terme de respect de l’enveloppe globale de dépenses de soins infirmiers n’ont jamais aboutis à une revalorisation .
• Les Commissions Paritaires devaient faire remonter à la Commission Nationale, les difficultés rencontrées dans chaque région afin d’appliquer la Convention, ils pouvaient décliner à l’échelle de la région des objectifs de dépenses différents des objectifs nationaux, tenant compte des spécificité régionales . Ici, comme ailleurs, ils ne font des réunions, que pour statuer sur les dépassements d’activité, ou les sanctions à l’égard de tel ou tel professionnel .

Le fait que cette Convention ne soit appliquée, que pour ce qui intéresse la CGSS, à savoir récupérer des sommes remboursées par l’Assurance Maladie au delà du seuil d’activité, peut poser des problèmes de santé publique .

La structure de consommation de soins est différente à la Réunion et dans l’hexagone. En métropole, le poste soins hospitaliers constitue de façon plus marquée le poste majeur avec 48 % de la consommation médicale totale. Le poste soins ambulatoires est moins important qu’à la Réunion (26 % contre 33 %). La volonté largement manifestée des assurés à se faire soigner à domicile, le faible taux d’équipement y contribuent largement.

La prise en compte des spécificités régionales supprimerait le risque de refus de prise en charge d’un patient à domicile . Cette situation existe déjà dans certains secteurs de l’île, notamment à Saint-Denis, où des familles ont beaucoup de difficultés à avoir un(e) infirmier(e) pour assurer des soins d’hygiène pour des personnes âgées ou handicapées .

Cette situation risque malheureusement de s’étendre, si rien n’est fait .

En effet, les statistiques le prouvent, la proportion de personnes âgées a tendance à croître . Entre 1990 et 1997, le nombre de personnes âgées a augmenté de 31% . Cet effectif va encore doubler au cours des 20 prochaines années .

L’augmentation de l’espérance de vie, fait que nous voyons de plus en plus des personnes très âgées dans nos clientèles, la dépendance s’accentuant avec le grand âge, les demandes de prise en charge infirmière augmentent .

De plus, l’apparition de maladies peu fréquentes, il y a quelques années, notamment des complications de maladies cardio-vasculaires (accident vasculaire-cérébraux ...), rend le milieu familial (jusque là très présent), désarmé, les obligeant à faire appel à des professionnels du soin .

La qualité des soins dispensés et l’amélioration des conditions de vie, tendent vers l’augmentation de l’espérance de vie et à faire perdurer l’état de dépendance.

Ces personnes désireuses de vieillir, voire mourir à domicile (98 % des personnes âgées vivent à domicile), placent les Infirmiers libéraux en première ligne afin d’apporter la réponse adéquate à cette demande . Faut-il encore que les pouvoirs publics en soient conscients, et nous fournissent les moyens de le faire .

D’autant plus que les alternatives à domicile manquent, en effet il y a un manque de structures d’accueil : le taux d’équipement pour 1 000 habitants de 75 ans et plus en structures d’accueil est de 65,6 à la Réunion contre 146,4 en moyenne nationale.

La collaboration croissante avec le milieu hospitalier conduit à la prise en charge de plus en plus importante de patients à domicile. Cette prise en charge précoce contribue à diminuer les durées d’hospitalisation et les coûts pour l’assurance maladie. A titre d’exemple, le coût d’un patient insuffisant rénal dialysé en milieu hospitalier est de 300 000 F. par an (sans complication), le développement des dialyses péritonéales à domicile assurées par les infirmiers libéraux représente un coût quatre fois moindre.

Les soins spécialisés représentent certainement l’avenir de la profession, mais ces soins ont des cotations élevées, justifiées du fait de la haute technicité de ces actes, dans notre nomenclature générale d’actes professionnels. Cela a pour effet d’affecter notre relevé d’activité et donc de pénaliser les professionnels qui s’y intéressent.

L’essor de ce type de prise en charge ne peut se faire qu’en révisant ce volet de limitation purement comptable des actes, de même que le développement des réseaux de soins tels que promus par le Ministre de la Santé.

Les dispositifs de régulation des dépenses de soins infirmiers mis en place, sont trop restrictifs de l’activité et entrave sa modernisation.

La pression faite au niveau des médecins afin de réduire les prescriptions, rajoutée à l’enveloppe globale des dépenses de soins infirmiers, devraient rester les deux seuls mécanismes de régulation.

L’application de quotas est une sanction injustifiée car aucune faute n’a été faite sinon celle de soigner.

MOTION

1. L’O.N.S.I.L. Réunion invite l’ensemble des Infirmiers Libéraux du Département concernés par le dépassement du seuil d’activité pour l’année 1998, à venir devant la Caisse Générale de Sécurité Sociale, le Mardi 27 Avril, à partir de 9h00, de même que les autres collègues pouvant se libérer ce jour là, afin de dénoncer le manque de considération de notre profession de la part des Caisses d’Assurance Maladie.
2. L’O.N.S.I.L. demande audience au Directeur de la Caisse Générale de Sécurité Sociale, afin de lui faire part de nos difficultés dans l’exercice de notre profession. Cette rencontre devra être suivie par un entretien individuel avec chacun des professionnels désireux de se faire entendre, afin de justifier leur dépassement du seuil d’activité. En effet, c’est au Directeur de la C.G.S.S., qu’incombe la décision de faire reverser ou pas les honoraires, la Commission Paritaire n’ayant qu’à donner son avis sur les dossiers.
3. L’O.N.S.I.L. demande à être reçue par Mr le Préfet de la Réunion, représentant du gouvernement, ainsi que par Mr le Directeur Régional des Affaires Sanitaires et Sociales, afin de leur faire part des difficultés rencontrées par l’application de cette Convention Nationale dans notre Département. Une commission devra être crée afin de faire une analyse objective des besoins en soins Infirmiers, et dégager l’évolution de ces besoins dans les années à venir, en tenant compte de l’évolution de la population et de son vieillissement, et en prenant en compte la collaboration accentuée entre les milieux hospitaliers et les professionnels libéraux, amenant les malades à se faire soigner plus et plus tôt à domicile.
4. L’O.N.S.I.L., organisation syndicale représentative de la profession, fait le constat tous les jours auprès de ses adhérents ou non, qu’il y a un profond malaise au sein de la profession, qu’il y a un manque de considération du travail effectué tous les jours auprès de nos malades, que la profession manque encore de reconnaissance, et que trop de promesses et de beaux discours sont restés sans actes. Aussi, il a été décidé de mettre en place, dans un mois, une grève de soins totale, d’une durée illimitée, avec l’envoi des patients chroniques à l’hôpital et la non-réponse aux soins urgents.
5. Cette action sera renouvelée à compter du mois de Octobre 1999 jusqu'à la fin de l’année, période pendant laquelle aucun soin ne sera assurée, afin d’éviter toutes sanctions de reversement. Pour votre information, d’autres régions de Métropole ont décidé de mener cette même action .
6. L’O.N.S.I.L., bien que n’étant pas le partenaire conventionnel des Caisses d’Assurance Maladie, reste tout de même la seule organisation professionnelle représentative dans les faits, des Infirmiers Libéraux, ce qui explique notre présence dans toutes les réunions ou groupe de réflexion, qui se mettent en place dans notre département sur le thème de la Santé. Cette participation va dans le sens, de la reconnaissance de notre rôle dans le système de soins, la modernisation de celui-ci, par le développement des réseaux de soins, ne peut se faire qu’avec la participation active des Infirmiers .