Depuis de nombreuses années, l’exercice libéral de la profession d’Infirmier est régi par une Convention Nationale avec les Caisses d’Assurance Maladie . En 1992, de nouvelles mesures avaient été introduites, notamment des conditions d’installation ou de remplacement, privant les jeunes diplômés à l’accès au secteur libéral sans expérience préalable en milieu hospitalier, et la fixation d’un seuil d’efficience qui n’était, en fait, qu’une limitation purement comptable de notre activité .

Dès 1992, notre organisation syndicale s’était démarqué de l’autre syndicat représentatif de la profession, en refusant de signer le texte et en intentant des recours devant le Conseil d’Etat, recours qui ont abouti à deux reprises à l’annulation de la Convention .

Malheureusement, en 1997, une nouvelle Convention était resignée entre les mêmes partenaires, avec le même contenu, malgré l’opposition massive des professionnels qui s’était manifestée lors des dernières élections à notre caisse de Retraite ( 75 % de votes pour la liste ONSIL...) .

Une nouvelle fois, nos propositions n’avaient pas été prises en considération, de nouveau l’O.N.S.I.L. se retrouvait exclue de la vie conventionnelle, malgré sa représentativité forte et certaine .

1 - RAPPEL DES TEXTES :

Il est précisé dans cette convention que :

• il y a " nécessité de parvenir à une régulation concertée et médicalisée de l’évolution des dépenses de soins infirmiers pris en charge par l’Assurance Maladie " 
• les parties signataires " entendent maintenir l’activité professionnelle dans des conditions compatibles avec la distribution de soins de qualité " 
• le mécanisme de régulation mis en place " tient compte de la volonté des parties signataires d’agir sur le volume des actes effectués...et de privilégier la qualité des soins et le développement des alternatives à l’hospitalisation " 
• " le taux d’évolution des dépenses ... est défini annuellement par voie d’avenant à la convention ... "
• pour atteindre l’objectif prévisionnel d’évolution des dépenses, il a été convenu de mettre en place un groupe de travail " environnement médico-social " chargé de mieux identifier les besoins de santé de la population au niveau local ... " Ce groupe de travail rassemble les données relatives à l’offre globale de soins permettant de mieux cerner les spécificités régionales " 
• le seuil annuel d’activité individuelle ou " seuil d’efficience " est fixé à 23000 coefficients AMI et/ou AIS remboursés au cours de l’année civile considérée .
• le dépassement du seuil d’efficience annuel entraîne " un reversement constitué d’une partie des dépenses remboursées par l’Assurance Maladie, effectué par la professionnelle à la CPAM du lieu d’exercice professionnel principal . "

2 - ACTIVITE DES INFIRMIERS LIBERAUX :

Il faut rappeler certains principes fondamentaux :

• l’Infirmier(e) n’agit que sur prescription médicale, il (elle) ne peut maîtriser son volume d’activité, car seul le médecin pourra décider de la nécessité de soins infirmiers .
• le libre-choix du praticien est un droit fondamental des assurés sociaux .
• l’Infimier(e) est tenu de répondre à une demande de soins quand elle se présente, il y a donc une obligation de soins d’un point de vue éthique .

L’activité des infirmiers à domicile est restée pendant de nombreuses années une activité d’assistant technique du médecin, avec une activité largement constituée d’actes techniques, d’injections ou de pansements .

Depuis 6 ans environ, nous devons faire face à une demande croissante de prise en charge de personnes âgées et / ou handicapées à domicile, il s’agit là d’actes de " nursing ", prévoyant la prise en charge globale du patient . Le développement de ces actes permet de maintenir à domicile des personnes relevant bien souvent d’une prise en charge institutionnelle .

La modernisation de la profession, due en grande partie à la volonté des professionnels eux-mêmes et des organisations représentatives, a généré l’émergence de soins plus spécialisés (dialyse péritonéale, soins aux patients sidéens, aux cancéreux, aux patients en fin de vie, aux enfants atteints de mucoviscidose...). Le développement de ces soins n’a pu se faire que grâce à un partenariat actif avec les différents milieux hospitaliers, eux aussi confrontés à la limitation de leur budget, et devant donc réduire les durées d’hospitalisation, comptant ainsi sur le dynamisme et la qualité des intervenants libéraux, et réduisant de ce fait les coûts pour l’Assurance Maladie .

Cette politique de développement d’alternative à l’hospitalisation, largement promu par les derniers gouvernements, y compris le présent (cf. interview de Mme AUBRY, Ministre de la Santé), représente un programme ambitieux dans lequel les infirmiers libéraux se retrouvent, et sont conscients du rôle important qu’ils ont à jouer .

Malheureusement, les discours sont beaux et encourageants, mais encore une fois, même si les actes sont entrepris par la profession, les moyens et la reconnaissance manquent encore .

3 - EVOLUTION DES DEPENSES DE SOINS INFIRMIERS

Bien évidemment la modernisation a un coût, mais les moyens restent les mêmes . En clair il faut faire d’avantage et mieux avec autant voire moins de moyens .

L’évolution des dépenses de soins infirmiers d’une année sur l’autre a toujours été respectée, le pourcentage fixé en 1997 était de + 2,5 %, ce taux a non seulement été respecté, mais il a même régressé cette année là de - 1,1 % .

Nous restons bien dans cette enveloppe, mais il se trouve que certains professionnels se retrouvent pénalisés par le deuxième processus de régulation instauré, qui est un contrôle individuel de l’activité. Cette limitation purement comptable des actes est inacceptable, car elle porte atteinte à l’exercice dit LIBERAL de la profession, elle empêche à l’assuré de choisir librement son infirmier (du fait d’une incapacité pour celui-ci de prendre en charge le patient sous peine de dépasser son quota d’actes), elle ne tient pas compte de l’évolution des soins infirmiers vers une prise en charge de soins lourds et de pathologie complexes avec des cotations, tout à fait justifiées, mais élevées .

Car cette limitation ne représente pas un certain nombre de patients à visiter, mais un certain nombre de cotations d’actes effectués .

On se doit de vous donner un exemple :

• une injection intramusculaire est cotée AMI 1, elle coûte 16,50 Frs, notre compte d’activité sera affectée d’1 coefficient .
• une prescription d’une perfusion à domicile, peut être cotée AMI 10, soit 10 coefficients, pour 20 minutes de soins .
• la prise en charge d’un patient cancéreux ou immuno-déprimé peut engendrer des cotations de 15 à 20 coefficients par jour (465 à 620 par mois, 5580 à 7440 par an) .
• la prise en charge d’un patient âgé ou handicapé pour des séances de nursing, peut être coté de 3 à 12 coefficients par jour (93 à 372 par mois, 1116 à 4464 par an) .

Il est bien évident, que cela ne concerne là que des cotations pour un seul patient, et qu’il convient de rajouter : - la prise ne charge des diabétiques insulino-traités non autonomes, du fait de complications existantes ou de leur âge ou de facteurs généraux (illétrisme...) .

• la prise en charge de soins courants, tels que des pansements, des injections ou soins divers de manière ponctuelle .

Il est donc aisé de comprendre que les professionnels arrivent très rapidement à leur seuil d’activité . Il est certain, que si nous n’assurons pas ou plus la prise en charge de patients et de pathologie lourdes à domicile, relevant il y a encore quelques années d’une prise en charge hospitalière, les problèmes de seuil d’activité n’existeraient pas, car nous le constatons tous, la prescription de soins courants est en diminution depuis 4 à 5 ans .

C’est donc une véritable modernisation du rôle des infirmiers libéraux qui s’est progressivement mise en place, besoin de modernisation ressenti par les professionnels et encouragés par les pouvoirs publics, pourtant, nous n’avons pas constaté de modifications des textes réglementaires .

Le dépassement du seuil d’activité ne peut être un acte volontaire des professionnels, la première année, 50 professionnels étaient concernés, la plupart d’entre eux ont reversé, la seconde année seulement 20 professionnels étaient concernés, ce qui prouvait bien l’effort d’adaptation de la profession à cette limitation, pour l’année 1998, 58 professionnels sont concernés .

Cela témoigne d’un malaise profond et d’une difficulté grandissante à pouvoir respecter cette limitation, aucun de ces professionnels n’a manqué de bon sens pour travailler tout en sachant qu’ils devront reverser, ils n’ont fait que répondre à cette demande de soins pressante, ne trouvant pas d’autres alternatives . Car c’est justement le manque d’alternatives qu’il convient de faire remarquer :

• il est très difficile de trouver un collaborateur ou un(e) associé(e), du fait des conditions exigées pour l’exercice libéral (3 années en milieu hospitalier) . Les infirmier(e)s diplômés sont là, ils sont formés à la Réunion dans deux écoles, ils se retrouvent sans emploi pour certains, du fait de l’impossibilité d’accéder à l’exercice libéral .
• pour ceux qui remplissent les conditions conventionnelles, ils préfèrent exercer en tant que remplaçant(e), mais la convention prévoit que l’activité du remplaçant est comptabilisée sur celle du titulaire du cabinet, ce qui n’affecte donc pas le résultat final .

4 - PROBLEMES TECHNIQUES DANS LE SUIVI DE L’ACTIVITE :

Les professionnels rencontrent des difficultés à suivre et comptabiliser les actes qu’ils effectuent en effet, les accords sur l’informatisation des cabinets ne sont jamais intervenus, et très peu de professionnels s’y sont intéressés .

Cela représente donc un travail énorme, de comptage manuel, tout comme le fait la CGSS, ce qui explique les erreurs constatées .

• La CGSS est tenu de fournir aux professionnels un relevé intermédiaire d’activité, correspondant aux 6 premiers mois de l’année . Ce relevé doit être envoyé avant la fin du 3^ème trimestre de l’année civile considérée, il doit servir à juguler l’activité du second semestre, afin d’éviter le dépassement . Mais, la CGSS comptabilise les actes payés jusqu’au 30 Juin, ce qui du fait de retards de paiements incombant à la CGSS, fait stopper le comptage au mois d’avril . Il ne saurait prétendre alors représenter l’activité d’un semestre total, bien que les services de la CGSS auraient le temps de tout comptabiliser, puisqu’ils n’envoient ces relevés que vers le 30 Septembre . Nous dénonçons donc, ce relevé intermédiaire qui n’est pas suffisamment explicite, faussé et trompeur .
• Les seuils d’efficience correspondent donc à un volume d’activité compatible avec la distribution de soins de qualité sur l’année civile considérée . Comment expliquer alors, que la CGSS rajoute l’ensemble des cotations des actes effectués l’année précédente, qui ont été payés au cours de l’année civile considérée, du fait du retard de paiement des Caisses ou de certaines mutuelles . Le critère qualité de soins ne peut plus être retenu, quand on inclut l’activité de l’année précédente .
• Le comptage des actes reste fortement contesté par les professionnels, qui ne retrouvent pas les mêmes chiffres que la CGSS . Peuvent-ils être jugés et condamnés sur l’intime conviction des Caisses uniquement ?
• L’activité payante, ce sont les assurés qui disposent d’une mutuelle ou ceux qui se font rembourser directement par l’Assurance Maladie, est gérée non pas à la Réunion, mais à Bordeaux . Le suivi de l’activité et le relevé émanent de cette région, les chiffres avancés par la CGSS ne correspondent pas à l’activité réelle des professionnels, et aucune vérification n’est possible, est-ce là encore un élément exact et précis pour condamner un infirmier à reverser ?

5 - PROBLEMES DE SANTE PUBLIQUE :

L’application de cette Convention ne se fait que par ses mauvais aspects, en effet’ pour mieux faire avaler le texte par la profession, des bonnes mesures avaient été prises simultanément :

• la Formation Continue des infirmier(e)s, avec un programme riche et intéressant et la possibilité d’obtenir une indemnité de pertes de ressources (N.B. : financée par des cotisations spéciales à un fond de formation ) . Cette formation a eu du mal à se mettre en place, une fois appliquée, cela a duré un an, depuis cette année, nous continuons à cotiser, les formations peuvent avoir lieu, mais l’indemnité de perte de ressources ne peut plus être versée ... .
• Le respect du taux d’évolution des dépenses de soins Infirmiers, devait permettre les revalorisations tarifaires, par voie d’avenant annuel . Les efforts consentis n’ont jamais aboutis à une revalorisation .
• Les Commissions Paritaires devaient faire remonter à la Commission Nationale, les difficultés rencontrées dans chaque région afin d’appliquer la Convention, ils pouvaient décliner à l’échelle de la région des objectifs de dépenses différents des objectifs nationaux, tenant compte des spécificité régionales . Ici, comme ailleurs, ils ne font des réunions, que pour statuer sur les dépassements d’activité, ou les sanctions à l’égard de tel ou tel professionnel .

Le fait que cette Convention ne soit appliquée, que pour ce qui intéresse la CGSS, à savoir récupérer des sommes remboursées par l’Assurance Maladie au delà du seuil d’activité, peut poser des problèmes de santé publique .

La formation continue des infirmiers libéraux reste le gage essentiel d’une distribution de soins de qualité, conforme aux évolutions médicales et aux nouvelles techniques .

La prise en compte des spécificité régionales supprimerait le risque de refus de prise en charge d’un patient à domicile . Cette situation existe déjà dans certains secteurs de l’île, notamment à Saint-Denis, où des familles ont beaucoup de difficultés à avoir un(e) infirmier(e) pour assurer des soins d’hygiène pour des personnes âgées ou handicapées .

Cette situation risque malheureusement de s’étendre, si rien n’est fait .

En effet, les statistiques le prouvent, la proportion de personnes âgées a tendance à croître . Entre 1990 et 1997, le nombre de personnes âgées a augmenté de 31% . Cet effectif va encore doubler au cours des 20 prochaines années .

L’augmentation de l’espérance de vie, fait que nous voyons de plus en plus des personnes très âgées dans nos clientèles, la dépendance s’accentuant avec le grand âge, les demandes de prise en charge infirmière augmentent . De plus, l’apparition de maladies peu fréquentes, il y a quelques années, notamment des complications de maladies cardio-vasculaires (accident vasculaire-cérébraux ...), rend le milieu familial (jusque là très présent), désarmé, les obligeant à faire appel à des professionnels du soin . La volonté largement manifestée des assurés et des personnes âgées à rester chez eux et à se faire soigner à domicile (98 % des personnes âgées vivent à domicile), et le manque de structures d’accueil (taux d’équipement pour 1000 habitants de 75 ans et plus en structures d’accueil est de 65,6 à la Réunion contre 146,4 en moyenne nationale), placent les Infirmiers libéraux en première ligne afin d’apporter la réponse adéquate à cette demande . Faut-il encore que les pouvoirs publics en soient conscients, et nous fournissent les moyens de le faire .

MOTION

1. L’O.N.S.I.L. Réunion invite l’ensemble des Infirmiers Libéraux du Département concernés par le dépassement du seuil d’activité pour l’année 1998, à venir devant la Caisse Générale de Sécurité Sociale, le Mardi 27 Avril, à partir de 9h00, de même que les autres collègues pouvant se libérer ce jour là, afin de dénoncer le manque de considération de notre profession de la part des Caisses d’Assurance Maladie.
2. L’O.N.S.I.L. demande audience au Directeur de la Caisse Générale de Sécurité Sociale, afin de lui faire part de nos difficultés dans l’exercice de notre profession. Cette rencontre devra être suivie par un entretien individuel avec chacun des professionnels désireux de se faire entendre, afin de justifier leur dépassement du seuil d’activité. En effet, c’est au Directeur de la C.G.S.S., qu’incombe la décision de faire reverser ou pas les honoraires, la Commission Paritaire n’ayant qu’à donner son avis sur les dossiers.
3. L’O.N.S.I.L. demande à être reçue par Mr le Préfet de la Réunion, représentant du gouvernement, ainsi que par M. le Directeur Régional des Affaires Sanitaires et Sociales, afin de leur faire part des difficultés rencontrées par l’application de cette Convention Nationale dans notre Département. Une commission devra être crée afin de faire une analyse objective des besoins en soins Infirmiers, et dégager l’évolution de ces besoins dans les années à venir, en tenant compte de l’évolution de la population et de son vieillissement, et en prenant en compte la collaboration accentuée entre les milieux hospitaliers et les professionnels libéraux, amenant les malades à se faire soigner plus et plus tôt à domicile.
4. L’O.N.S.I.L., organisation syndicale représentative de la profession, fait le constat tous les jours auprès de ses adhérents ou non, qu’il y a un profond malaise au sein de la profession, qu’il y a un manque de considération du travail effectué tous les jours auprès de nos malades, que la profession manque encore de reconnaissance, et que trop de promesses et de beaux discours sont restés sans actes. Aussi, il a été décidé de mettre en place, dans un mois, une grève de soins totale, d’une durée illimitée, avec l’envoi des patients chroniques à l’hôpital et la non-réponse aux soins urgents.
5. Cette action sera renouvelée à compter du mois de Octobre 1999 jusqu'à la fin de l’année, période pendant laquelle aucun soin ne sera assurée, afin d’éviter toutes sanctions de reversement. Pour votre information, d’autres régions de Métropole ont décidé de mener cette même action .
6. L’O.N.S.I.L., bien que n’étant pas le partenaire conventionnel des Caisses d’Assurance Maladie, reste tout de même la seule organisation professionnelle représentative dans les faits, des Infirmiers Libéraux, ce qui explique notre présence dans toutes les réunions ou groupe de réflexion, qui se mettent en place dans notre département sur le thème de la Santé. Cette participation va dans le sens, de la reconnaissance de notre rôle dans le système de soins, la modernisation de celui-ci, par le développement des réseaux de soins, ne peut se faire qu’avec la participation active des Infirmiers .